手术切除是乳腺癌治疗历史中出现最早的治疗方法,也是目前应用最广泛的治疗方法。乳腺癌根治术有近120年的历史,近30年来乳腺癌的手术方式得到了极大的改善,乳腺癌保乳术、保留腋窝的手术、肿瘤整形手术等新方法新技术逐渐开展。但治疗乳腺癌是只要切了就可以吗?还需要做其他的治疗吗?这要从人类对乳腺癌的认识说起。乳腺癌根治的概念来自德国病理学家Rudolf Virchow (1821-1902)对死后的乳腺癌患者的解剖观察,他认为乳腺癌开始时可能属于局部病变,然后沿筋膜平面和淋巴管道播散,通过外科就能够治愈。Virchow的理论对美国外科医生William Halsted产生了巨大的影响。Halsted在19世纪末在德国游历,返回美国后不久,创立了乳腺癌手术的奠基式方法-- radical mastectomy,也就是“乳腺癌根治术”,这个手术对包含肿瘤的乳腺、乳腺下方的胸大肌、同侧腋窝组织整块切除,完全符合Virchow假设的框架。经过几代外科医生的探索和研究自20世纪80年代以来,根治术已越来越少使用,现基本上已为改良根治术所取代。Halsted认为,乳腺癌是一种局部进展的疾病,转移是以乳腺原发肿瘤为中心的、连续的传播过程,乳腺的切除范围应该影响术后的生存。然而,在最近30年间,6个大规模多中心的前瞻性随机临床试验的结果证实,患者在接受保留乳房的手术术后局部复发风险增加、但是乳腺切除的范围不影响生存。这个结论和Halsted的假说相互矛盾。这些试验的结果使得多数学者相信:乳腺癌诊断时就属于全身性疾病!其实乳腺癌是全身疾病的观念并不新。古希腊著名的医学家Galen(公元前129-?)早就指出,乳腺癌是一种全身性疾病,乳腺肿瘤是“黑胆汁凝固”造成的。虽然我们目前对乳腺癌的认识回到了和2000多年前Galen主张的“乳腺癌是一种全身性疾病”的历史原点,但是丝毫不影响手术切除作为早期乳腺癌治疗的最关键的手段,是早期乳腺癌患者长期生存的基石。乳腺癌诊断时就属于全身疾病,对乳腺癌的治疗方式产生了极大的影响。首先,淋巴结转移是患者身体对乳腺癌的一种反应,它不是病情进一步恶化的根源,而只是说明此时肿瘤出现远处转移的风险增加。因此,区域淋巴结并不能阻断癌细胞的全身播散;相对而言肿瘤的血液供应对肿瘤扩散意义更加重大。其次,可切除的乳腺癌是全身疾病意味着,即使是早期乳腺癌,依靠手术切除一种方式只能消灭乳腺局部的病灶、无法消灭不在切除范围内的癌瘤。因此对可切除的乳腺癌患者,全球的科学家目前主张在手术治疗后采用包括化疗、放疗、内分泌药物、靶向治疗等多种手段作为辅助治疗的方法,尽可能多的消灭已经播散到全身且无法手术切除的癌细胞。用一个术语来概括,就是“多学科综合治疗”。当然,即使我们现在有那么多手段,也不可能消灭患者体内的所有癌细胞,仍然有一些患者治疗后复发转移。但是,通过这些手段的应用,我们已经能够将早期乳腺癌的术后10年的复发风险,降低到30%以内!仅就外科治疗来讲,近几年的趋势是,越来越强调改善乳腺癌患者的术后生存质量。目前的较为成熟的外科目标包括患肢功能的保留和乳腺外观的保持。研究发现,部分没有腋窝淋巴结转移的患者进行前哨淋巴结活检和腋窝淋巴结清扫相比,前者能够更好地保留患者功能、肿瘤控制效果不亚于淋巴结清扫,因此保留腋窝特别受那些术后还要进行劳动的女性的欢迎。为了保留乳腺外形、避免切除乳腺给患者带来的心理等各方面的问题,肿瘤整形也被越来越多的人认为是乳腺癌治疗的重要内容。肿瘤整形乳腺重建能够减轻乳腺切除带来的精神创伤。目前有许多种乳腺重建的方法,如使用扩张器、植入物、组织皮瓣等。一些杰出的整形外科医生也对乳腺重建外科产生了浓厚的兴趣,并将之作为整形外科的培训项目。我们现在仍然可以明确地查证1894年美国著名的外科医生Keen在克利夫兰医学会的声明:“乳腺癌的局部起源目前已毫无疑问。在我职业生涯的早期,乳腺癌是局部起源还是全身病变一直存在争议,此后也有人说,乳腺手术后不会有好的效果。但是有关局部起源的问题对我们来说已经不再疑惑了,这个问题已经解决了、这个观点赢了,必须用这个观点教育妇女,这会给他们带来希望”。虽然100年后“乳腺癌是全身性疾病”占据了乳腺癌治疗的主流,但是这绝不是乳腺癌治疗的终点、而是乳腺癌治疗的新起点!本文共讲述了3个内容。第1个内容,介绍了乳腺癌根治术的来由。乳腺癌手术根治的观点,一度在乳腺癌的治疗历史上占据了绝对上风,目前也有部分医师和患者坚持这个观点,认为在一定的条件下乳腺癌属于局部病变、手术根治后一了百了。第2个内容,介绍了乳腺癌多学科综合的观点。1980年后的乳腺癌治疗的发展历史,就是临床试验证明乳腺癌是全身疾病,手术切除不能消灭体内所有的癌细胞,手术需要联合内分泌治疗、放疗、化疗、生物治疗等多个学科的一起努力、争取更好地延长患者生命的过程。第3个内容,乳腺癌的治疗不只是包括医师关心的肿瘤治疗有关的内容,还应该包括患者多方面、多层次的需求,比如保乳的问题、劳动能力的问题、生育的问题、社会活动的问题等等。乳腺癌的最佳治疗方案,就是根据患者的实际情况,医师和患者共同参与选择出的、易被患者接受的、兼顾疗效美观和功能的治疗方法。乳腺癌治疗绝非一切了之!
患者出现乳腺癌相关症状,或者自行乳腺检查、临床乳腺检查发现乳腺肿物时,需要从病史、体检、影像学检查、组织学检查等方面进行良恶性肿瘤的鉴别和诊断鉴别。翔实的病史可以提供线索。发现乳腺肿物的时间、生长的速度、月经周期中肿瘤的变化情况、肿物表面皮肤是否存在炎症表现、是否发现区域淋巴结肿大、乳头搔痒和湿疹样改变、乳头溢液的颜色形状等都可能提示恶性肿瘤的诊断。注意询问患者的既往史、家族史、月经生育时,了解是否存在乳腺癌的危险因素,如胸部放射治疗史、乳腺癌家族史、是否存在个体遗传倾向(brca基因)、Gail乳腺癌风险评估模型确认的危险因素(年龄、初潮年龄、第一胎生育年龄或者未生育、既往乳腺良性肿瘤活检次数、既往乳腺活检证实的不典型增生和/或小叶原位癌、种族)等。随着乳腺癌筛查在全国的逐步开展和妇女乳腺自查意识的增加,肿瘤在直径较小时就可能得到诊断,此时肿瘤良恶性的鉴别诊断主要参照影像学、组织学检查的结果。1乳腺肿物对临床发现乳腺肿物或者乳腺肿块的患者,按照患者的年龄按照不同的检查顺序进行诊断。NCCN推荐的年龄分组为30岁以下组、30岁及30岁以上组。1) 30岁及30岁以上组30岁及30岁以上乳腺肿物的患者,乳腺癌的风险显著增加。仅进行临床观察是不够的,推荐先进行双侧乳腺照相。根据病变的BI-RADS分类分别进行处理。对BI-RADS 1、2、3类病变,进行乳腺超声检查。对4、5类病变,仔细分析临床查体和影像学检查之间的相关性。如果临床查体发现的肿物和乳腺照相显示的病灶之间无相关性,按照BI-RADS 1、2、3类病变继续检查。如果临床查体和乳腺照相发现的病灶相一致,通过粗针穿刺或者细针定位肿物切除获得组织学诊断。BI-RADS 1、2、3类病变,超声检查为可疑恶性、或者良恶性无法确定时,建议粗针穿刺或者细针定位肿物切除获得组织学诊断。组织学检查确定为良性、和超声结果相符合时,建议每个6-12个月进行一次临床查体、随访1-2年(随访方案 1),可以联合超声检查。随访期间肿物逐渐增大,建议手术切除;肿物变化不显著,进行乳腺癌常规筛查。组织学检查难以定良恶性、不典型增生、良性病变但是镜下出现异型性、LCIS时,手术切除后需要密切随访。对不典型增生、LCIS的患者,建议服用药物降低乳腺癌的风险。组织学检查确定为恶性时,按照乳腺癌治疗规范进行处理。超声检查为单个良性病变时,可以进行外科切除、粗针穿刺或者临床观察。建议只对直径2cm以下的良性病灶的患者,按照随访方案 1随访,可以联合超声或者乳腺照相评估肿瘤的稳定性。外科切除确定为良性病变的,按照常规乳腺癌筛查方案随访。对不典型增生、LCIS的患者,建议服用药物降低乳腺癌的风险。组织学检查确定为恶性时,按照乳腺癌治疗规范进行处理。粗针穿刺组织学检查为良性病变时,按照随访方案 1随访,可以联合超声或者乳腺照相评估肿瘤的稳定性。随访期间肿物逐渐增大,再次进行组织学检查。如果病变难以定性、不典型增生、良性病变合并细胞异型,建议进行肿物切除。超声检查提示为无症状的单纯囊肿,可以观察2-4个月,患者出现症状是需要进行临床处理。如果超声检查提示为复杂囊肿(complicated cyst),建议先进行穿刺、随后接受短期的临床随访(随访方案 1)+乳腺超声检查(±乳腺照相)。随访期间如果肿物逐渐增大,需要进行组织学检查。如果穿出血性液体、穿刺后肿物消失,需要进行2-4个月的临床随访;如果乳腺查体无法触及肿物,按照常规乳腺癌筛查方案随访。如果穿出血性液体、穿刺后囊肿不消失,或者超声提示为囊实性肿物(complex cyst)的,建议进行影像学引导下的组织活检或者手术切除。如果组织学检查提示为良性病变、无明显的细胞异型性,按照随访方案 1进行随访,可以联合超声检查。随访期间肿物逐渐增大的需要再次进行组织学检查;如果肿物比较稳定,按照常规方案进行乳腺癌筛查。如果组织学检查提示为良性病变但是出现细胞异型性、难以定性、不典型增生、LCIS,建议进行切除活检。切除活检后组织学检查提示为良性的,按照常规方案进行乳腺癌筛查;提示为不典型增生、LCIS的,查了常规筛查外,还要服用药物降低乳腺癌的风险;恶性肿瘤按照乳腺癌治疗规范处理。如果超声检查没有发现乳腺异常,可以进行组织学检查、也可以进行临床随访:3-6个月1次、连续随访1-2年(随访方案 2)。随访期间如果肿物逐渐增大,建议进行组织学检查;如果肿物稳定,按照常规乳腺癌筛查方法随诊。2)30岁以下组30岁以下的乳腺肿物的患者,首选乳腺超声检查。超声检查后的鉴别诊断按照30及30岁以上组的方法进行。特别指出的是,乳腺照相只在某些特殊的情况下才予以考虑。30岁以下的患者恶性可能性小,对临床检查提示为良性的乳腺肿物最好先进行1-2个月经周期的随访。1-2个月经周期后肿物消失的,按照常规方法随诊;如果肿物持续存在,再进行超声检查。不推荐在超声检查前穿刺活检。2 乳头溢液,不伴有乳腺肿物双侧乳头溢液,溢出乳汁样液体,需要排除妊娠和内分泌疾病。有些药物也可以诱发双乳腺溢乳,这些药物包括:精神类药物、降压药、阿片类药物、口服避孕药、雌激素等。40岁以下双乳头多管溢液的女性患者,临床随诊即可,同时告知不要挤压乳房、如溢液性状发生改变立即就诊。40岁以上的患者,先进行乳腺照相,再根据BI-RADS分类进行处理。持续的单侧乳头单乳管自发性溢液需要引起临床重视。无论溢液的形状如何(清凉、浆液性、血性等),都需要进行guaiac test和细胞学检查。建议对所有的患者进行乳腺照相,根据BI-RADS分类进行处理。也可以超声检查。对BI-RADS 1、2、3类病变,进行乳管造影,根据造影结果选择手术方式。对BI-RADS 4、5类病变,进行乳腺癌的标准治疗程序。如果诊断为良性、或者无法确定良恶性,进行乳管造影、根据造影结果选择切除方式。如果诊断为恶性,按照乳腺癌治疗规范处理。如果乳管造影结果为阴性,应考虑诊断性手术。3 不对称性增厚(asymmetric thickening)、结节感(nodularity)乳腺局部增厚、结节感、不对称和乳腺肿物有所区别,乳腺检查时很难界定病变范围。如果患者30岁以下、没有乳腺癌的危险因素,先进行超声检查。如果临床需要除外恶性,也可以进行乳腺照相。由于乳腺密度难以显示、乳腺癌风险较低,此时很少需要诊断性乳腺成像。30岁及30岁以上的患者,先进行乳腺照相,也可以联合乳腺超声。根据乳腺照相的结果评判乳腺增厚、结节感和不对称性。乳腺照相、超声检查均未见异常时,3-6个月再次进行临床评估。如果病变变化不大,推荐每年进行一次筛查。如果病变出现进展、或者出现恶性可能、乳腺照相提示BI-RADS 4-5类病变,建议进行组织学检查。4 皮肤改变乳腺皮肤出现异常改变,是一种危险的征象,需要进行临床评估。先乳腺照相,可以联合超声检查。根据乳腺照相的结果决定下一步处理。即使乳腺照相无异常发现,仍需进一步检查。对BI-RADS 1、2、3类病变,超声检查无明显异常或者仅提示为单纯囊肿的,需要穿刺活检或者乳头活检。根据临床表现决定是否使用抗生素,但是使用抗生素期间不能停止对病变的进一步诊断。一次活检后提示为良性病变的,再次追问病史和乳腺检查后、再此进行组织学检查,必要时乳腺专家会诊和进行乳腺MRI检查。BI-RADS 4、5类病变,或者超声检查提示为实行病灶、非单纯囊肿的,需要进行组织学检查。此时组织学检查要通过粗针穿刺或者手术切取活检获得。囊壁增厚的囊肿、囊实性病变需要切除活检。如果皮肤组织学检查提示为恶性,按照乳腺癌治疗规范治疗。5 小结对乳腺病变的临床判断是选择最佳治疗方案的重要一环。如果乳腺体检、影像学检查和病理学结果相互之间不一致,临床医生需要重新评估患者可能存在的问题,通过进一步的处理使患者受益。
对乳腺门诊就诊的患者,无论有无临床症状、是否存在异常体征,均应该考虑排除乳腺癌的诊断。门诊医生需要仔细询问病史、进行乳腺查体、明确患者对自身乳腺的了解程度、进行乳腺癌风险评估,根据患者的具体情况进行进一步的检查。随着乳腺筛查和乳腺照相的逐步推广,越来越多的乳腺癌患者在临床前期就得到诊断,这意味着需要组织学活检诊断乳腺癌的情况也会越来越多。临床需要从乳腺癌的症状、体征和影像学表现,根据乳腺癌的生物学原理和乳腺解剖的特点,对乳腺癌的生长和播散进行全面细致的分析。1 症状乳腺疾病患者最常见的三大症状为乳腺肿块、超声或者乳腺照相显示的异常病灶和乳腺疼痛。乳腺疼痛是乳腺疾病患者的主要原因之一。对绝经前患者,询问乳腺疼痛在月经前后的变化情况。大多数乳腺疼痛和激素刺激、乳腺肿胀有关。疼痛可以放射到肩部、上肢,如果存在肌紧张则会出现烧灼感。超过50%的育龄妇女出现乳腺周期性疼痛。对乳腺疼痛的患者,进行解释、并建议理疗,可以获得一定的效果。症状严重时可以对证治疗。有的乳腺疼痛表现为压痛,良性纤维囊性病变和恶性肿瘤都可能出现这种症状,恶性肿瘤常常合并比较明确的乳腺肿块。大多数原发性乳腺癌的首发症状表现为可触及的乳腺肿块,往往首先由患者自行发现。多数乳腺癌表现为单个、无压痛的实性肿物。纤维囊性肿块,有时表现为肿物时大时小、时而界限清晰时而模糊等特点。对无法定性的年轻女性的乳腺肿物,观察1-2个月经周期,也有助于鉴别诊断。乳腺癌也可以出现皮肤增厚、脱色素改变、腋窝肿块、乳头溢液等症状。乳头溢液可以为浆液性、水样、乳汁样、黄色、绿色、血性。血性溢液常常提示导管内乳头状瘤,偶尔也出现血性溢液合并乳头状腺癌的情况。下列情况下乳头溢液往往提示为良性:1,溢液清亮、或者浆液性溢液,累及2个或者2个以上的大乳管;2,非自行溢液,需要挤压乳头触发溢乳,溢液非血性。正常情况下,乳管也会分泌少量液体,如果集合管以上的乳腺导管因为纤维化或者液体浓聚块引起乳管杜塞,临床则出现乳管扩张、囊肿形成等征象。弥漫性皮肤红斑多于哺乳期乳腺,哺乳期患者出现这类症状,最好进行全身抗菌素治疗+局部理疗。非哺乳期乳腺如果出现弥漫性皮肤红斑、白细胞计数异常升高、发热,乳腺脓肿的可能性较大,可以全身使用抗菌素治疗、切开引流、或者两者联合使用。如果皮肤弥漫性红斑的患者没有感染征象,需要进行乳腺照相或者切取活检,除外炎性乳腺癌。由于乳腺筛查的广泛开展,越来越多的无临床症状、影像学检查异常的患者门诊就诊。建议对影像学检查进行分类、按照不同的分类类别进行进一步检查或者随访。2 体征门诊医师应该告知患者如何进行乳腺自查,乳腺自查出现哪些问题时应该去医院就诊。但是一项包含266064例妇女的大规模临床随机试验表明,随访的第10-11年之间,乳腺自查组135例乳腺癌患者死亡、对照组131例死亡,乳腺自查不能降低乳腺癌的死亡率;乳腺自查大幅度地增加了乳腺良性病变的检出率。乳腺自查不能替代常规乳腺癌筛查,门诊时需要向患者阐明这一点。乳腺查体的目的是发现和评估乳腺异常。通过视诊和触诊进行乳腺查体。阳性体征包括:可触及的乳腺肿物(或者包块)、腺体增厚(或者结节感)、乳头溢液(不伴有乳腺肿物)、皮肤异常。视诊时要观察乳腺的外形、是否存在皮肤和乳头的异常,同时进行双侧对比。局部隆起和局部凹陷(酒窝征)均提示存在异常,尤其是后者,常常提示表浅的恶性肿瘤。皮肤异常包括橘皮样外观、红肿、破溃。弥漫性乳腺红肿一般考虑乳腺炎症,但是炎性乳腺癌也常表现为皮肤红肿。乳腺水肿、橘皮样外观、破溃是局部晚进展期乳腺的特殊表现。需要仔细观察乳头,乳头回缩、脱屑、湿疹样改变均应除外乳头Paget病。乳腺触诊时,按照顺序对双侧乳腺荷叶下进行全面检查。患者一般采取作为或者立位,也可采取平卧位。不要抓捏乳腺,检查下垂乳腺时,可以将乳腺托起进行检查。乳腺触诊最常见的和乳腺癌相关的异常体征是乳腺肿物。记录乳腺肿物其所在的部位,一般按照内上、外上、外下、内下、中央(乳晕)区记载。肿物位于乳腺边缘区如腋下、胸大肌外侧缘、锁骨下、胸骨旁时需要加以说明。描述肿物的个数、形状、边界、大小、活动度和质地。乳腺腺体增厚(乳腺结节感)和乳腺肿物不同,范围可大可小、边界不清晰。肿物活动度良好常提示良性肿瘤,但也有例外。需要仔细观察肿物和皮肤、胸大肌筋膜、Cooper韧带之间的关系。乳腺癌由于存在浸润,没有完整的包膜,推动肿块时常随周围的乳腺组织一起活动。体积较大的乳腺癌常常较为固定,临床鉴别不难。乳头触诊时检查是否存在乳头溢液,记录溢液管的数目(单管、多管,单侧乳头、双侧乳头)及溢液的性状(无色透明、浆液性、乳汁样、棕色、血性),溢液需要进行细胞学检查。需要仔细检查腋窝、锁骨下等乳腺引流区淋巴结。淋巴结肿大可能指示转移,对乳腺癌的治疗方案和手术方案有一定的指导意义。
良性乳腺疾病包括了各种各样的没有相互联系的疾病类型。但是,大量的研究证实,既往良性乳腺疾病病史、或者现有乳腺良性疾病的患者乳腺癌风险增加。也有一些研究发现,既往乳腺疾病活检史患者乳腺癌风险增加。当然这种相关程度较低,只是那些存在活检证实的核不典型性和增生性疾病(不典型导管增生和小叶增生)的患者风险增加。和没有接受过乳腺活检的女性相比,没有发现增生性疾病的活检后患者乳腺癌发病的相对危险度为1.5,没有不典型增生的增生性疾病的相对危险度为1.8,不典型增生的患者为2.6-4.3。目前在诊断乳腺良性疾病的病理学分类上意见还不一致,但是越来越接近于Page的分类。在Page系统中,乳腺癌家族史、乳腺不典型增生对乳腺癌的风险起协同增加作用。不典型增生性乳头状瘤、乳腺纤维腺瘤也增加乳腺癌的风险。大多数的其他形式的乳腺良性疾病和乳腺癌风险的增加无关。因此,大多数乳腺肿物、大多数乳腺良性疾病不显著增加乳腺癌的风险。不同良性乳腺疾病乳腺组织活检后发生浸润性导管癌的相对危险度不增加风险(非增生性疾病)腺病、导管扩张、一般性轻度上皮增生轻度增加(1.5-2倍)(增生性疾病,不伴不典型增生)中度、一般性上皮增生、乳头瘤、硬化性腺病中度增加(4-5倍)(不典型增生或者交界性疾病)不典型性小叶增生、不典型性导管增生高度风险(原位癌)小叶原位癌-双侧乳腺、导管原位癌(非硬化性)-单侧或者局部
胃癌是全球范围内恶性肿瘤的第二位死因,每年约80万人新发胃癌、75万人死于胃癌。亚洲地区的中国、日本、韩国发病人数最多,约占全球胃癌人数的3/4。胃癌是我国恶性肿瘤致死的首要原因,北方地区的发病率要高于南方。那么,胃癌是什么原因引起的?现在又有什么有效的手段来降低胃癌的发病风险呢?让我们先来了解一下胃癌。绝大多数胃癌是腺癌,一种发生在胃粘膜腺上皮的恶性肿瘤。西方国家将之分为两型。I型胃癌一般发生在远端胃,即最靠近小肠起始部位(十二指肠)的局部胃,常常因为幽门螺旋杆菌的慢性感染、或者饮食不当造成的。II型胃癌可以发生在胃的任何部位,遗传因素在发病过程中起主要作用;恶性程度较I型胃癌高,容易转移到胃周围的淋巴结,晚期可转移到胰腺、肝和结肠。其它类型的胃恶性肿瘤还有淋巴瘤、类癌和胃肠道间质瘤。胃淋巴瘤也由幽门螺旋杆菌引起,早期可以治愈。胃癌是怎样形成的呢?我们知道,正常细胞按照正常的途径生长和分裂;正常细胞的生理过程由DNA控制;DNA是遗传物质,它载有机体所有化学活动的指令。DNA中的一些基因能够促进细胞分裂,一些则抑制细胞分裂、诱导细胞的正常死亡,一些用来修复DNA的损伤。一旦DNA受损,这些基因就不能履行正常的功能,细胞的生长失去了正常的控制,最后形成了肿瘤—恶性细胞集团。目前科学家门正在研究引起胃粘膜细胞DNA损伤的原因,探索这种损伤如何最后导致了胃癌。目前发现的和胃粘膜DNA损伤的主要因素如下:1 幽门螺旋杆菌感染 大多数人(无论东西方)都感染了幽门螺旋杆菌。幽门螺旋杆菌通过粪口途径在人群之中感染,水中含有该细菌也可以感染人群。感染常常发生在儿童时期,并持续终身。胃溃疡的主要原因就是这种细菌的感染,超过80%的胃溃疡患者感染了该细菌。幽门螺旋杆菌也是胃癌的主要原因,根据世界卫生组织的资料,约1/2的胃癌病人感染了该细菌。胃溃疡本身不是胃癌的危险因素,但是造成胃溃疡的原凶—幽门螺旋杆菌也是胃癌的原凶!中国儿童幽门螺旋杆菌的感染率很高,中国人胃癌发病率也高居不下。2 硝酸盐和亚硝酸盐。这些硝基化合物在加工制成的肉制品,如腊肉、火腿、热狗等熟食中含量较高。硝酸盐、亚硝酸盐在胃中和其它化合物发生反应,能够合成致癌终产物N-亚硝胺,从而引起胃癌。3 经过腌、熏、烤、泡、晒等制成的菜肴。在冰箱出现之前,家庭一般通过腌、熏、泡的方法来保存食物。这样加工处理的食物富含硝酸盐和亚硝酸盐(如泡菜)。大量食用这些食物的国家如韩国、日本和中国,胃癌发病率非常高。食用过量的红肉,特别是烧烤,也和胃癌有关。4 烟草、酒精。它们都能刺激胃,诱发靠近食道的胃的癌症。5 低收入人群。低收入人群胃癌的发病要高于高收入者。在低收入人群中移引起幽门螺旋杆菌的快速流行性感染。我们主张母乳喂养,因为母乳能保护幼儿发生幽门螺旋杆菌。虽然幽门螺旋杆菌是导致胃癌的原凶,但是大多数感染幽门螺旋杆菌的人并不发生胃癌。科学家们发现,这种现象和遗传因素有关。遗传因素导致胃酸分泌不足时,幽门螺旋杆菌感染就大大增加了胃癌的风险。其它的和胃癌发病有关的原因包括年龄(40岁之前发病率较低)、性别(女性发病率低)、饮食(多吃水果蔬菜,特别是红色和深黄色的水果蔬菜西红柿、胡萝卜的人发病率低),胃切除史(如切除幽门的病人在手术20年后发病率最高)、胃息肉、家族癌症综合症(如遗传性非息肉性结肠癌、家族性腺瘤样息肉、BRCA-1/2基因突变家族)、胃癌家族史、恶性贫血、A型血、肥胖的病人发病率也显著增加。从事煤炭、砷、镍等职业的工人胃癌发病也比较高。全面了解了胃癌的病因和危险因素以后,我们只要通过简单的方法就能降低胃癌的风险。这些方法介绍如下:1 多吃水果蔬菜。水果蔬菜,特别是富含维生素C、β胡萝卜素的水果蔬菜,可以有效保护我们远离胃癌。市场上卖的深绿色、暗黄色、柑橘类的水果蔬菜,如莴苣、白菜、 菠菜、甜瓜、芒果、橡果、油桃果南瓜、红薯等,有预防胃癌的作用。也可以多吃点卷心菜家族的蔬菜,如洋白菜、花椰菜、甘蓝秧、绿菜花。蕃茄、草莓和红辣椒中包含的天然营养成分蕃茄红素,可能是一种特别有效的抗癌物质。我们不妨多吃点这些水果蔬菜。2 少吃硝酸盐、亚硝酸盐。这些硝基化合物和胃癌有关。红肠、香肠、火腿、腊肉中含量极高,尽量少买少吃。3 少吃熏制、泡制和很咸的食物。这些食物增加胃癌的风险。那些熏制、泡制和很咸食物消费较多的国家胃癌发病也高。4 不吸烟。烟草增加胃癌、尤其是近端胃癌的风险。5 少喝酒。酒精引起细胞发生易于癌变的改变。6 少吃红肉。食用过多的红肉--特别是烧烤肉--增加胃癌的风险。建议吃鱼和家禽。7 如果怀疑溃疡,立即去看医生。幽门螺旋杆菌是胃溃疡的主要原因,也是胃癌的主要病因。出现腹痛、胸痛,夜间空腹时疼痛加剧等溃疡病的症状时,千万不要马马虎虎,以为是溃疡病、吃点药就算了。当出现恶心、呕吐、出血、消瘦等症状时,胃溃疡就比较严重了,这是一定要注意排除癌症。肿瘤学家们正在寻找有效的胃癌预防方法。上个世纪70年代在我国开始研究的维生素补充法,经过多个国家大量人群的多年的观察发现,单独补充维生素不能有效预防胃癌。在上个世纪70年代末开始探索的阿司匹林预防癌症的研究发现,每天服用阿司匹林能够降低消化道肿瘤的发病率,它可以使结肠癌率的发病降低40%-50%,也能有效降低胃癌的发病率。目前临床上正在验证新的非甾体类抗炎药物预防胃癌的效果。需要指出,服用药物的化学预防必须在专业医生指导下进行。最有前途的方法当然是针对胃溃疡和胃癌的元凶—幽美螺旋杆菌。一种策略是根除已经存在的幽门螺旋杆菌,另一个策略是预防幽门螺旋杆菌的感染。我们已经有了这样的能力,幽门螺旋杆菌的根治率已超过了90%。根治幽门螺旋杆菌后胃癌发病和死亡降低的程度需要长时间的观察,目前还没有最后的结论。胃癌预防的最佳路径—幽门螺旋杆菌疫苗的研究也正在世界的顶级实验室中进行。我们有理由相信,癌症,这个人类健康的死敌,其下场最终也将和结核一样,被现代医学牢牢地控制住!
对分布在我国31个省/自治区和直辖市的145个监测点的流行病学调查发现,1991-2000年10年间胰腺癌的病死率大幅度上升(从1991年的1.46人/10万人上升到2000年的2.38人/10万人,升幅63%)。死于胰腺癌人数的大幅度上升,一部分是因为胰腺癌发病率的上升;也有一部分是因为随着医疗技术的进步和社会经济的发展,死亡患者的基础病因得到明确诊断的结果。对这样一个越来越危害人类健康的病魔,我们能不能找到它的病因呢?目前肿瘤学界比较权威的看法,吸烟占胰腺癌病因的30%、遗传因素占10%、饮食因素占20%。另外,40%原因不明。因此,单纯的戒烟、合理的饮食就可以将胰腺癌死亡降低近一半。那么,这些危险因素通过什么样的方法引起了胰腺癌?1 吸烟吸烟是胰腺癌发病最主要的环境因素。烟草中的化合物运送到胰腺,在胰腺内进行生物代谢,就打开了胰腺癌发生的魔盒。烟草中引起胰腺癌的主要成分是:芳香胺、亚硝胺、亚硝酸盐、尼古丁。它们对遗传物质进行攻击,使得部分基因(如ras基因)在不合适的时间和位置得到表达(即在这些基因的指导下合成蛋白质)。这些攻击日积月累,错误的基因表达逐渐将受攻击的胰腺细胞推向了人类健康的对立面:细胞癌变、侵犯和转移,导致人体死亡。吸烟者发生胰腺癌的风险比不吸烟者增加3倍左右,戒烟10年就可以降到正常人的相同水平。终身吸烟者,其生命的最后15年,吸烟和胰腺癌风险之间存在非常明显的量效关系—也就是说,吸烟量越多、胰腺癌的风险越大。2 慢性胰腺炎慢性胰腺炎是胰腺癌最大的自身危险因素,危险性要超过吸烟。所有形式的慢性胰腺炎都可发生胰腺癌。表1列出了各种慢性胰腺炎患者胰腺癌的发病风险。需要指出的是,继发于胰腺炎的患者只占很少的一部分(3%-4%)。表1 慢性胰腺炎和胰腺癌的相关性疾病观察人数胰腺癌发病情况胰腺囊性纤维化28511人发病风险是正常人的31.5倍热带胰腺炎266人8年观察,发病率8.3%,40 岁以后显著增加遗传性胰腺炎8550人年发病风险是正常人的53倍,70岁时估计累积发病率40%和吸烟诱发胰腺癌的道理不同。慢性胰腺炎时,在持续性炎症的条件下,胰腺细胞基因损伤和细胞增生可以同时出现,启动并促进胰腺癌的发生进展。因此,慢性胰腺炎恶性转化(即癌变)主要和胰腺炎的发病长短有关。吸烟可以加速癌发生。吸烟使遗传性胰腺炎患者的发病风险增加一倍、发病时间提前20年。3 糖尿病人们很早就注意到糖尿病和胰腺癌之间存在某种关系。糖尿病可能是胰腺癌的危险因素,也可能是胰腺癌的早期征象。也就是说,有的患者糖尿病引起了胰腺癌,有的患者是胰腺癌引起了糖尿病。关键在于糖尿病、胰腺癌诊断的时间顺序。如果先诊断出了糖尿病,那么属于前者的可能性较大;如果先诊断出了胰腺癌,那么后者的可能性较大。当然这样的判断需要一个严谨的前提:我们现在所拥有的诊断方法足以发现任何时期的糖尿病和胰腺癌。4 遗传因素多种遗传性肿瘤综合征增加胰腺癌的风险。这些综合征包括:BRCA2携带者、家族性不典型性多发痣黑色素瘤综合征(FAMMM)、遗传性胰腺炎、遗传性非息肉性大肠癌(HNPCC)、Peutz-Jeghers综合征等。胰腺癌患者的一级亲属(即父母、兄弟姐妹、子女)风险增加3-5倍,胰腺癌一级亲属中的吸烟者增加8倍。对胰腺癌家系的研究发现,家系中胰腺癌患者的一级亲属发病风险是预期的18倍。 对胰腺癌家习研究的另一个发现是,即使在使用内镜下超声这样先进的手段筛查的情况下,胰腺癌早期诊断和治愈性切除的比例仍然极低。因此,目前还没有找到胰腺癌早期诊断的有效方法。5 饮食和营养因素饮食可以促进胃肠道肿瘤的发生,合理的营养搭配也可以预防肿瘤。动物实验发现,不仅高脂肪、高胆固醇饮食促进胰腺癌的发生,而且高盐、风干、油炸、炼乳、豆类食品也可能增加胰腺癌的风险。降低胃肠道肿瘤的饮食建议包括:降低饮食总热量、减少脂肪和腌制食物的摄入、不食用薰烤食物、戒酒,增加水果、蔬菜和纤维的摄入。无藏储、无添加剂的食品、天然食品、微波炉烹调的食品都可能降低胰腺癌风险。柠檬精是柑橘类水果的一种成分,它是K-ras癌蛋白的强抑制剂,多食用柑橘降低胰腺癌风险可能与柠檬精有关。对咖啡、过量饮酒的研究结果各家不一。受饮食资料的准确性、回忆偏倚、低应答率等条件所限,现今还缺乏有效的饮食评估手段。6 职业因素下列因素可能不引起胰腺癌:氰乙烯、砷、石棉、引擎废气、电磁场、甲醛、汽油、粉尘、镉及其化合物、除草剂、铁及其化合物、铅及其化合物、人造玻璃纤维、油雾(气)、木屑等。氯烃、铬、镍、杀虫剂、多环芳烃可能增加胰腺癌发病。金属去污和干洗行业的从业者胰腺癌发病风险显著增高,这些行业均使用氯烃溶剂。有机氯化物或者有机溶剂通过间接途径激活K-ras,从而诱导胰腺癌发生。通过以上的分析,我们可以看到,许多因素都可能和胰腺癌发病有关。吸烟和慢性胰腺炎是最明确的危险因素。慢性胰腺炎本身不是癌发生的关键步骤,生殖细胞突变、饮食、吸烟、酗酒等加速胰腺癌发生。协和医院比较了119例胰腺癌患者和238例正常人的相关资料后,认为大量吸烟饮酒、肉食、糖尿病是汉族人群胰腺癌的相关危险因素。即使发现了上述胰腺癌的危险因素,对这些高危人群如何进行防治肿瘤学界还存在非常激烈的争论。目前没有有效的胰腺癌监测手段,也没有预防胰腺癌的外科方法。目前胰腺癌防治的前沿领域是,研究遗传性胰腺癌的家系、找到引起遗传性胰腺癌的关键性遗传学改变,由此为散发性胰腺癌的研究提供新线索,才能使胰腺癌的早期诊断和化学预防成为可能。